報修物品/設備/基礎設施名稱

故 障 原 因

維修單位

（）學校內部              （）外部單位

報修部門負責人簽字

維修/送修人

維修部門負責人意見

維修資金概算明細（更換/購置/用工等）

維修/更換過程說明

維修/更換過程：（維修時間、人員、實際用料、外來人員聯系電話等）

驗收情況（報修科室和維修科室至少兩人簽字）

維修/更換結果：

驗收人簽字：                                年     月    日 

備注：